Gutachten

In die Arie um die Kostenübernahme für Helenas Insulinpumpe kommt Bewegung. Nachdem unser Anwalt auf die Behauptung der Krankenkasse, der Lieferant hätte behauptet, wir hätten behauptet, wir wollten die Insulinpumpe zum großen Teil aus eigener Tasche zahlen, in einem eigenen Schreiben an die Kasse behauptet hat, seine Mandantschaft würde erwarten können, dass die Widerspruchsstelle sich mehr mit Fakten denn mit Behauptungen befasst, wurde prompt reagiert: Um Fakten zu schaffen, sei eine amtsärztliche Begutachtung von Helena unumgänglich.

Sie möge sich daher in der nächsten Woche an einem bestimmten Datum morgens um 8.00 Uhr (an einem Schultag) beim Gutachter einfinden und alle Aufzeichnungen über ihre Zuckerkrankheit, einen handgeschriebenen Lebenslauf, alle verordneten Medikamente und Hilfsmittel sowie eine tabellarische Aufstellung über ihre derzeitigen „Leiden und Gebrechen“ mitbringen. Sie möge darauf eingehen, was sie besonders belaste und wie die Krankenkasse sie bei der Bewältigung ihrer gesundheitlichen Situation ihrer Meinung nach unterstützen könne.

Anwalt sagt: Gegen einen solchen Termin kann man sich erstmal nur schwer wehren. Also müsste ich Helena aus der Schule nehmen, obwohl sie an dem Tag eine Klassenarbeit schreibt, ich müsste mir unbezahlt frei nehmen, weil ich sie natürlich nicht alleine dorthin schicken kann, und dann habe ich nochmal eine Suchmaschine bemüht und festgestellt, dass der begutachtende Mensch völlig unmöglich sein soll.

Ich überlege noch, ob ich dem gewachsen bin, oder ob ich das Angebot von Maries Mutter annehme, sie mit Helena dorthin zu schicken und zuvor um Verlegung des Termins zu bitten, da sie natürlich für so ein Manöver nicht einfach ihre Praxis schließen kann. Oder ob ich dem Anwalt noch einen Hunni mehr rüberschicke und ihn bitte, zu begründen, dass die Grenzen der Mitwirkung überschritten sind, weil alle Informationen, die zur Bewilligung der Insulinpumpe benötigt werden, bereits vom Hausarzt umfangreich zur Verfügung gestellt wurden und aus medizinischer Sicht eine weitere punktuelle Bestandsaufnahme keine neuen für die Entscheidung relevanten Tatsachen ans Licht bringen wird. Ohne eine konkrete Begründung, wozu genau ein solcher Termin dienen soll und welche neuen Erkenntnisse noch gewonnen werden müssen, fahre Helena nirgendwo hin.

Ich weiß es nicht. Und ich habe weder Bock noch Muße, mich zu entscheiden. Hat jemand Würfel?

40 Gedanken zu „Gutachten

  1. Also „in der nächsten Woche“ klingt für mich bei dem Umfang der angeforderten Dokumentation nicht nach einer angemessenen Frist. Ob der Tatsache, dass dies sicherlich nicht die letzte „Diskussion“ mit der Krankenkasse bleibt würde ich den Anwalt vorschicken.

  2. Nur weil du Geld hast, gelten für dich keine anderen Regeln. Wenn die Krankenkasse ein Gutachten will, um die Kosten übernehmen zu können, wirst du am Ende dieser Forderung nachkommen müssen. Oder das Hilfsmittel selbst zahlen.

  3. @Anonym um 23:00
    Der Witz an der Sache ist doch, dass es schon längst ein Gutachten vom Hausarzt gibt. Und an dem Diabetes Typ 1 ist wird sich nichts geändert haben, die Zellen wachsen ja nicht magisch nach.

  4. Simple Zermürbungstaktik. Dokumente zusammensuchen, Lebenslauf schreiben… all das soll anstrengen und zermürben. Daher würde ich glatt sagen, schalte den Anwalt ein, der soll das ausfechten. Die wollen dich (bzw. Helena) persönlich zermürben, also delegiere das an jemanden, den das persönlich gar nicht anficht.

  5. @7.4., 23:00 Uhr: da ist aber jemand heftig neidisch. Nur so als Denkanstoß: wenn Jule echt „Geld“ hätte, müsste sie über so’n Kassenscheiß gar nicht nachdenken, dann würde sie das mal eben so selber zahlen und gut.

  6. Derartiges Hürdenlaufen bei Krankenkassen hat nix mit Geld haben zu tun, mein(e) liebe(r) Anonymus (07.04.2:00)! Hier liegt ein Gutachten des Hausarztes vor. Wenn der kein Flachzange ist, dann hat die Krankenkasse alle entscheidenden medizinischen Informationen. Abgesehen davon, habe die auch eine umfangreiche Versichertenakte, aus der sich eigentlich alles wichtige auslesen lässt. Hier geht es um eine Hilfsmittelversorgung! Was braucht es da einen handgeschriebenen Lebenslauf von einer Patientin mit bekannt eingeschränkter Motorik? Warum wird ein Termin so gelegt, dass der nur unter Verstoß gegen die Schulpflicht einzuhalten ist?
    Warum wird eine Aussage erfunden, die es nie gegeben hat? Kurz, da läuft eine massive Verhinderungsstrategie!!!
    Ich hoffe, du kommst nie in die Not, mal was bei der Krankenkasse zu beantragen. Da wird den Versicherten leider immer sehr schnell das Gefühl von Bittstellerei vermittelt. Als Unbeteiligter kann ich da oft entsprechend kontern, die Versicherten, die in diesen Momenten meist eh angeschlagen und weniger belastbar sind, schmeißen leider schnell die Flinte ins Korn und die Kasse hat gewonnen, weil nicht bezahlt werden muss.
    Klar soll sorgfältig geprüft werden, bevor bewilligt wird. Da gibt’s aber eine massive Schieflage!
    Gruß Frank

  7. „Und ich habe weder Bock noch Muße, mich zu entscheiden.“ Dann haben sie ja schon genau das erreicht, was sie erreichen wollten. Ich würde mein Kind nicht dorthin schicken, bevor mir die mir nicht erklären, was das bringen soll. Lass den Anwalt mal ran. Und selbst wenn er es grenzwertig findet: Wenn du jetzt klein beigibst, machen die das später ständig wieder mit euch.

  8. Was will der Gutachter denn feststellen? Da Helena die Pumpe ja schon hat, ist die Verbesserung ja bereits eingetreten, so dass der verbesserungswürdige Zustand ja gar nicht mehr begutachtet werden kann. Idioten.

  9. Einen Hunni mehr, Jule! Und zwar aus Prinzip. Die haben alle Infos, die sie brauchen. Punkt.
    Viel Erfolg!

  10. Keinesfalls hingehen – da kann nichts rauskommen, was dir hilft, nur das Gegenteil. Im besten Fall stellt der Gutachter genau das fest, was eh schon in der Akte steht – im schlimmsten Fall das genaue Gegenteil.

    Und du hast Ressourcen investieren müssen, die über die Kosten für den Anwalt weit hinaus gehen: Fahrtkosten sowie ein Tag Verdienstausfall für die Fahrt irgendwohin nebst Zeitaufwand zum Nacharbeiten der entgangenen Schule nebst Nachteil für Helena, die die Klassenarbeit dann in einem Zeitraum nachschreiben muss, der anderen Kindern als Freizeit oder Zeit zum Einarbeiten in weiteren Lernstoff zur Verfügung steht, stehen in keinem sinnvollen Verhältnis zum zu erwartenden Gewinn.

    Selbst wenn du keinerlei Kosten und persönliche Aufwände durch den Termin hättest, würde ich davon abraten, die Krankenkasse wirft hier einfach nur mit Hindernissen um sich, da das billiger ist, denn oft genug hören Leute einfach auf zu kämpfen, wenn der Gegner übermächtig erscheint. Habe ich selbst auch schon gemacht – aufgegeben, und die Kröte gefressen. Das würde ich jetzt, viele Jahre später und mit genügend wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit, jemand anderen für mich ausfechten lassen.

  11. Leute die versuchen, einen mit Zermürbungstaktik gefügig machen, würde ich genauso behandeln.
    Den Termin nicht absagen, aber einfach nicht hingehen, dann den Anwalt beauftragen.
    Es gibt Situtationen im Leben, da kann man sich überlegen, ob man den einfacheren Weg geht, oder bereit ist, für sein Recht zu kämpfen.
    Kommt immer drauf an, wie viel Zeit/Lust/Geld man dafür bereit ist auszugeben. Wenn man es allerdings kann und dann aus Bequemlichkeit nicht macht, sorgt man dafür, dass die Leute die wirklich nicht können, unter die Räder kommen. So ein Verhalten der Krankenkasse muss Folgen habe, und zwar für die Krankenkasse.

  12. Mein Würfel zeigt drei. Also lass deinen Anwalt Spaß haben.
    Alle Unterlagen liegen vor. Der Befund ist unumkehrbar. Sie selbst ist nicht mehr zu untersuchen, da sie bereits die Pumpe hat und somit die Symptome nicht mehr zu finden sind.

  13. Ich wäre vorsichtig mit allem was nach Totalverweigerung aussieht. Nicht dass das Jugendamt meint, ihr kooperiert nicht mit den medizinischen Versorgern und dadurch das Pflegeverhältnis gefährdet wird. Ich würde wegen der Klassenarbeit um eine Verschiebung des Termins ersuchen und zum zweiten Termin aber hingehen. Bei uns reicht ein Gutachten vom eigenen Hausarzt auch nicht mehr, sobald man in Widerspruch geht. Man kann aber einen Gutachter ablehnen, wenn man so gar nicht einverstanden ist. (Was der Lebenslauf soll, ist mir aber schleierhaft – die medizinisch relevanten Infos müsste die Krankenkasse ja in der Akte haben)

  14. Oooch, bitte!
    Da ihr zusammen ja über einige Ressourcen verfügt, nach Vereinbarung eines für alle genehmen Termins, geballt (also Du, Helena, Maries Mutter, evtl. ein Kamerateam einer Verbrauchersendung und, last but not least, der Anwalt) auftreten und dem begutachtenden, ääh, Subjekt (sowie natürlich den sachbearbeitenden Subjekten der KK) nach der einen oder anderen Regel der Kunst gehörig den Schuh aufpumpen für derartige Sperenzien. Wie weiter oben schon kommentiert, dürfen diese Nasen mit ihren unverschämten Taktiken nicht durchkommen! Wünsche Euch dabei maximale Erfolge!
    Weiterhin bitte ich im Interesse der Leserschaft um minutiöse Berichterstattung. 🙂

    MfG usw,usw

  15. Auf jeden Fall die Krankenkasse wechseln! Und dann eine suchen, die bei dieser Diagnose keine Probleme verspricht. Solche gibt es auch. Und dann in diesem Fall einfach mal den Anwalt nehmen, damit man sich nicht noch mehr ärgern muss.

  16. Hallo Jule,
    warum musst Du einen Hunni ausgeben? Der Anwalt vertritt Helena, sie ist „mittellos“ und drüfte Prozesskostenbeihilfe bekommen.
    Ich würde mit dem Anwalt reden, was er für die sinnvollste Strategie hält. Da Du Helenas Interessen offiziell vertrittts, würde ich auch um Terminverschiebung bitten und der Kasse gleich ankündigen, dass Du ggf. Verdienstausfall und Fahrkosten gelten machen wirst.

  17. Ich würde auf alle Fälle erst mal um Verschiebung des Termins bitten, mit Hinweis auf Helenas Klassenarbeit. Am besten, du gibts dabei gleich ein für euch passenderes Zeitfenster als Vorschlag an.

    Ansonsten, ja vor allem das mit dem Lebenslauf klingt nach Zermürbungstaktik, aber zumindest fordert die Kasse Informationen an. Als es bei meinem Bruder um die Feststellung der Schwerbehinderung/Erwerbsunfähigkeit ging, hat die Gutachterin ihn weder gesehen, noch hatte sie seine komplette Krankenakte.

  18. Hallo Jule, solche Gutachten sind normal. Wenn ich ein teueres Hilfsmittel beantrage kommt auch immer jemand gucken, für meine Arbeitsassistenz kriege ich jedes Jahr Besuch, obwohl sich nichts ändert. Kann man jetzt blöd finden und sich verweigern, oder für eine Std. hingehen und im Nachhinein drüber lächeln. Lediglich der Termin ist ziemlich kurzfristig. Um Verschiebung kannst du sicher bitten. Auf der anderen Seite: Du willst ja auch das schnell entschieden wird.

  19. Aber nun muss ich meckern: Warum Hausarzt bei Diabetes? Dafür gibt es die Diabetologen, die auch etwas geschulter im Umgang mit Begründungen pro Pumpe gegenüber den KK sind… Dann hat man auch weniger Probleme mit Sensoren / CGM / Teststreifen etc. pp.!

  20. Was bitte soll ein noch nicht strafmündiges Kind in einen Lebenslauf schreiben? Hat da wieder einer das Geburtsdatum nicht gelesen?
    Ich bin dafür, das den Anwalt regeln zu lassen. Deine Argumentation klingt (sehr nach Frank) auch schon sehr gut. Was soll das überhaupt mit dem Amtsarzt? – Schikane, was sonst?
    Wenn alle Stricke reißen, könnte Helenas Therapeut so nett sein und schreiben, dass das Kind bereits verängstigt genug ist.

  21. Verschiebung des Termins wäre sinnvoll evtl. in die Ferien zumindest aber außerhalb der Schulzeit, das sollte die Kasse einsehen. Und dann Anwalt machen lassen (dafür wird er bezahlt) Hife von Maries Mutter ist ja auch noch da. Je mehr sich wehren desto seltener kann die Kasse diese Zermürbungstaktik machen

    Was wurde aus dem beantragten Handbike?

  22. Den Punkt mit dem Jugendamt finde ich wichitg. Wenn die auf Zack sind, würde ich die mit ins Boot holen: Mindestens, um die Vorgehensweise abzusprechen („muss ich Helena wirklich aus der Schule nehmen, um diese klare Schikane der KK zu erfüllen?“), vermutlich aber auch um die Meinung der Sachbearbeiterin zu hören. In der Tat, die kann Euch gewaltigere Steine in den Weg legen als die Kasse das kann.

    Und außerdem: Handgeschriebener Lebenslauf??? Geht’s noch?

  23. Den Termin kommentarlos verstreichen zu lassen wird dein Anwalt dir hoffentlich nicht empfohlen haben.

    Generell lohnt es sich die Spielchen in vernünftigem Rahmen mitzuspielen, damit man selbst moralisch überlegen ist.

  24. Was die mit einem handgeschriebenen Lebenslauf wollen, erschließt sich mir irgendwie nicht. Das ganze klingt für mich so ein bisschen nach Schikane.

    Ich würde den Termin wg. Klassenarbeit verschieben und dann ab mit dem ganzen zum Anwalt. Die erfundene Aussage spricht Bände. Manchmal muss man eben die „größere Artillerie“ schon am Anfang einsetzen. Damit die Damen und Herren bei der KK wissen das Sie sich gewisse „Spielchen“ in der Zukunft verkneifen können.

  25. Was ist denn aus der Genehmigungsfiktion geworden, die Akteneinsicht sollte zwischenzeitlich ja erfolgt sein?

  26. Amtsarzt? Das klingt nach einem Fall für den medizinischen Dienst. Falls der gemeint ist, lohnt es sich vielleicht mit der Bitte um Terminverschiebung vorab Kontakt aufzunehmen. Vielleicht hat der zuständige Mediziner auch keine Lust seine Zeit zu verschwenden. Der medizinische Dienst tanzt nämlich nicht nach der Pfeiffe der Kassen.
    Wenn dann ist es umgekehrt.

  27. Einen Würfel hätte ich, sogar fünf Stück vom Kniffel.
    Aber kennst du denn die Magische Miesmuschel von Spongebob Schwammkopf? Die gibt es als App, als Entscheidungshilfe sozusagen.
    Die hat mir schon oft geholfen. Eben erst hat sie die Frage, ob ich lernen solle, verneint.

    Ich hoffe, das Problem mit dem Gutachten löst sich schnell und unkompliziert.

  28. Das mit dem handgeschriebenen Lebenslauf habe ich ja erst in den Kommentaren gelesen… das ist unzumutbare Härte und allemal Diskriminierung. Ich würde -gerade nach so einer Kacke- grundsätzlich den Anwalt einschalten.

    Kann man bei den kranken Kassen nie genug. Die habe ich sowieso gefressen. Je größer die KK, desto größer auch die Ansammlung von unqualifizierten Schreibtischtätern.

  29. Wenn ich mal arbeitslos werden sollte und mir das Arbeitsamt eine Stelle bei einer Krankenkasse nahelegt, dann darf ich die doch wohl hoffentlich ablehnen mit der Begründung, dass mich das Ausüben solch einer Tätigkeit in religiöse und ethische Gewissenskonflikte bringt!
    Alter Falter, die kranken Kassen …

  30. Den Termin würde ich mit Hinweis auf die Schule und die wichtige Klassenarbeit verlegen lassen. Für die Forderung nach einem handgeschriebenen Lebenslauf, der Vorlage der Medikamente usw. würde ich um ausführliche Begründung inkl. Gesetzesangabe bitten (handgeschrieben heißt ja auch nicht, dass sie ihn selbst schreiben muss, das könnte auch jemand anderes). Wie die Krankenkasse sie künftig unterstützen könnte ist die Begründung kurz: Indem sie die erforderlichen Therapien im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben zahlt.

  31. Hat die KK nicht die Bescheidungsfrist überschritten? Dann besteht ein Anspruch rein schon aufgrund Genehmigungsfiktion und eine Untersuchung ist unnötig und darf daher von der KK nicht verlangt werden.

  32. Mach weiter. Ich habe nun endlich nach 2jährigem Kampf für meine Tochter nun wieder GdB 100, Merkzeichen G und B bekommen. Es lohnt sich.
    Meine Tochter is HTX, hat Diabetes ähnlich dem Typ 1 (vielleicht kennst Du ja den passenden Ausdruck dafür, die Bauchspeicheldrüse d.h. die Betazellen ist infolge einer Vergiftung durch Immunsupressiva kaputt) Sie hat extreme Sehstörungen infolge mehrerer kleiner Schlaganfälle und Epilepsie. Das Asthma ist reine Nebensache. Schlimmer ist die Blindheit bei epileptischen Anfällen, und dass sich Diabetes und Epilepsie ab und zu richtig hochschaukeln. Jedenfalls werden die Kämpfe nicht weniger. Und da Du Ärztin bist, kann es auch noch passieren, dass dies für Dich sogar ein Nachteil ist, so ab und zu. Weiter alles gute, mach weiter.

  33. Wenn der Anwalt ohnehin schon angeheuert ist, würde ich dem den Mist der KK auf den Tisch packen, mich mal gründlich über die *PIEPS* von der KK auskotzen, und den Anwalt das in juristisches Fachchinesisch übersetzen lassen.

    Mache ich bei Ärger mit dem Vermieter exakt genauso.

  34. Liebe Jule,

    Ich würde um Verschiebung des Termins bitten. Klassenarbeit und Begleitperson sollten Grund genug sein.
    Den Termin absagen, auch wenn der Anwalt es mit den vorliegenden ausführlichen Unterlagen begründet, fällt euch in der nächsten Runde der Schlacht sicher auf die Füsse. Die KK wird mit fehlender Bereitschaft zur Mitwirkung und Klärung argumentieren. diese Steilvorlage würde ich der KK nicht geben.

  35. Ist denn jetzt die Akte endlich beim Anwalt? Ist daraus ersichtlich, ob die KK einen Vermerk über den Versand der Entscheidung angelegt hat und ob dieser nach dem Vermerk rechtzeitig erfolgte? Vergleiche https://www.jule-stinkesocke.de/2019/02/taegliches-leben/ Das ist entscheidend, damit der Anwalt überhaupt sagen kann, ob die Untersuchung nicht schon wegen der Genehmigungsfiktion hinfällig ist. Im Übrigen wäre natürlich von der Kasse zu begründen, wieso denn eine Entscheidung ergehen konnte (soweit eine solche nach ihrer Sicht ergangen ist), wenn doch der Sachverhalt noch gar nicht ganz ermittelt wurde.

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